Der Fall:

Nach massiver Gewichtsabnahme beantragte die Klägerin am 25.10.2013bei ihrer beklagten Krankenkasse die Versorgung mit Hautstraffungsoperationen im Bauch- und Brustbereich sowie an den Oberschenkeln nebst vorheriger Liposuktion (d.h. Fettabsaugung) der Oberschenkel.

Die Beklagte teilte der Klägerin am 05.11.2013 mit, dass eine Untersuchung durch den Medizinischen Dienst (MDK) erforderlich sei. Der MDK verneinte eine Indikation (d.h. medizinische Notwendigkeit) für die beantragten Operationen. Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 12.12.2013 ab. Der hiergegen erhobene Widerspruch hatte keinen Erfolg, wogegen die Klägerin Klage erhob.

In erster Instanz verurteilte das Sozialgericht Lüneburg die Beklagte zur Gewährung der Leistungen (Urteil vom 17.02.2015). Das Landessozialgericht (LSG) Nds-Bremen hob das Urteil auf die Berufung der Beklagten hin auf und wies die Klage ab. Zur Begründung gab es an, es fehle an einer behandlungsbedürftigen Krankheit, die zum Regelungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre, so dass die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nicht erfüllt seien (Az. L 4 KR 97/15).

Die Entscheidung:

Die Klägerin legte gegen die Entscheidung des LSG Revision bei dem Bundessozialgericht ein und hatte hiermit Erfolg.

Das BSG entschied nämlich, dass die Klägerin aufgrund fingierter Genehmigung ihres Antrages einen Naturalleistungsanspruch auf die beantragte Versorgung hat. Die Voraussetzungen der Fiktion der Genehmigung seien erfüllt. Die Klägerin habe davon ausgehen dürfen, dass die beantragte Leistung erforderlich ist. Die Beklagte habe die gebotene Frist für eine Verbescheidung nicht eingehalten, so dass die beantragte Leistung als genehmigt gelte (Az.: B 1 KR 13/17 R, 06.11.2018).

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