Der Fall:

Die gesetzlich versicherte Klägerin ließ im Jahre 2011 eine medizinisch nicht erforderliche Brustvergrößerung durchführen. Sechs Jahre später kam es nach Rissen an einem Implantat zu einer Brustentzündung mit erforderlicher Korrekturoperation. Die Krankenkasse erteilte zunächst die Kostenzusage für die Operation.

Mit Bescheid vom 26.09.2017 stellte sie der Klägerin anteilige Kosten in Höhe von 1.271,25 € (von insgesamt 6.421,87 €) in Rechnung. Sie argumentierte, bei der Bemessung habe sie das Einkommen der Klägerin, eventuelle Unterhaltspflichten und die Zumutbarkeitsgrenzen für außergewöhnliche Belastungen von 6 % des jährlichen Einkommens entsprechend dem Einkommensteuergesetz berücksichtigt.

Die Entscheidung:

Nach Durchführung des Widerspruchs- und Klageverfahrens in erster Instanz gab auch das Berufungsgericht der beklagten Krankenkasse Recht.

Nach Auffassung des Gerichts habe der Gesetzgeber die Beklagte verpflichtet, die Versicherten dem Grunde nach an den Kosten zu beteiligen. Der Gesetzgeber habe Grenzen des Solidaritätsprinzips in bestimmten Fällen setzen wollen, um die Solidargemeinschaft vor unsolidarischem Verhalten Einzelner zu schützen. Hierzu gehörten die ausdrücklich aufgezählten medizinisch nicht gebotenen ästhetischen Operationen, Tätowierungen und Piercings. Auch wenn die Krankenkasse die Kostenzusage zunächst erteilt habe, schließe dieses nicht die Anwendung der angemessenen Rückforderung aus.

Hinsichtlich der Höhe des von der Klägerin zu zahlenden Betrages habe die Krankenkasse ihr Ermessen auszuüben, was vorliegend – so die Richter - erfolgt sei (LSG Niedersachsen-Bremen, Az. L 16 KR 324/18, Urteil vom 28.01.2019).

Für weitere Fragen steht Ihnen Rechtsanwältin Sabine Hippel gerne zur Verfügung.