Rechtstipp - Februar 2018

Genehmigungsfiktion jetzt auch für Leistungen zur Teilhabe 

Nachdem die Genehmigungsfiktion zunächst im gesetzlichen Krankenkassenrecht eingeführt wurde, gilt diese seit dem 01.01.2018 auch für Leistungen zur Teilhabe durch den Rehabilitationsträger.

Die Genehmigungsfiktion im gesetzlichen Krankenkassenrecht hat bereits zu der Gewährung zahlreicher Leistungen geführt, die im regulären Prüfungsverfahren abgelehnt worden wären. 

Insoweit gilt: Lässt sich eine Krankenkasse mit ihrer Entscheidung über einen Kostenübernahmeantrag für eine Krankenkassenleistung zu viel Zeit, gilt der Antrag als „fiktiv genehmigt“. Die Frist beträgt drei Wochen ab Antragseingang. 

Wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung der Kostenübernahme beauftragt, hat die Krankenkasse nur fünf Wochen Zeit, um über den Antrag zu entscheiden. Eine Verlängerung der Frist kommt nur in Betracht, wenn die Krankenkasse dem Antragsteller rechtzeitig die Gründe hierfür mitteilt. 

Die Regelung der Genehmigungsfiktion im Krankenkassenrecht (§13 Abs. 3a SGB V) wurde nunmehr in das Gesetz übernommen, in dem es um die Leistungen zur Teilhabe geht (§ 18 Abs. 2 SGB X). 

Danach gilt: Kann über den Antrag auf Leistungen zur Teilhabe nicht innerhalb einer Frist von zwei Monaten ab Antragseingang bei dem leistenden Rehabilitationsträger entschieden werden, teilt er dem Leistungsberechtigten vor Ablauf der Frist die Gründe hierfür schriftlich mit (begründete Mitteilung). Es steht dem Träger frei, in der begründeten Mitteilung die Frist in bestimmten Fällen zu verlängern. Erfolgt keine Begründung, gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. 

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