Nach der Neuregelung des Gesetzes vom 20.02.2013 gilt, dass Anträge von gesetzlich krankenversicherten Patienten auf Leistungen (z.B. Kostenübernahme für eine Operation oder ein Hilfsmittel), die seitens der Krankenkasse nicht innerhalb einer bestimmten Frist bearbeitet werden, als genehmigt gelten (so genannte Genehmigungsfiktion).

Die Genehmigungsfiktion bedeutet also, dass die Genehmigung allein durch Fristablauf erreicht werden kann und zwar ohne weitere Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit und unabhängig davon, ob es um einen Antrag auf Sachleistung oder auf Kostenerstattung geht.

Wenn ein Antrag bei der Krankenkasse auf Leistungen gestellt wurde, empfiehlt es sich, nicht vor Ablauf der Frist von 3 Wochen bei der Krankenkasse nachzufragen. Fragt ein Versicherter aus Unsicherheit z.B. zwei Wochen nach Antragstellung von sich aus bei der Krankenkasse nach dem Bearbeitungsstand, weckt er „die schlafenden Hunde“ und bekommt erfahrungsgemäß noch vor Ablauf der 3-Wochen-Frist eine eilig gefertigte Ablehnung seines Antrags unter Missachtung des Untersuchungsgrundsatzes. Oder die Krankenkasse teilt ihm mit, dass der Medizinische Dienst beauftragt wird, wodurch sich die Frist auf 5 Wochen verlängert. Damit hat er sich die Chance der Genehmigungsfiktion selbst verbaut.

In der Praxis zeigt sich, dass gesetzliche Krankenkassen auch nach Ablauf der Frist Anträge ablehnen und in der Begründung gar nicht auf die so genannte Genehmigungsfiktion eingehen. In diesem Falle lohnt sich der Rechtsstreit bei dem Sozialgericht. In der Regel ist der Fall im Klageverfahren relativ schnell geklärt, zumal sich die sonst erforderliche Prüfung durch Einholung medizinischer Gutachten erübrigt, wenn die Entscheidungsfristen der Krankenkasse abgelaufen sind.

Für weitere Fragen steht Ihnen Rechtsanwältin Sabine Hippel gerne zur Verfügung.