Der Fall:
Der Kläger, dessen linkes Bein im Jahre 2011 am Oberschenkel amputiert wurde, verlangt von seinem privaten Krankheitskostenversicherer die Erstattung von 8.397,56 € für die Anschaffung einer Badeprothese. Er ist bereits mit einer Kniegelenksprothese im Anschaffungswert von ca. 44.000,00 € versorgt, in der elektronische Bauteile den durch elektronischen Antrieb unterstützten Bewegungsablauf steuern. Er meint, diese Prothese eigne sich nicht in Situationen, in denen sie der Gefahr von Spritzwasser ausgesetzt sei, z.B. beim Duschen, im Schwimmbad oder am Strand.
Der Beklagte meint, der Kläger sei mit der Hauptprothese ausreichend versorgt und die Badeprothese stelle eine Überversorgung dar. Die Hauptprothese lasse sich mittels eines Neoprenstrumpfes (so genannter Skin-Überzug) ausreichend vor Spritzwasser schützen, der für 350,00 € erhältlich sei. Außerdem schulde der Versicherer die Kostenerstattung für Hilfsmittel gleicher Art entsprechend dem Tarif nur einmal innerhalb dreier Kalenderjahre.
Die Entscheidung:
Der BGH bejahte zunächst grundsätzlich die medizinische Notwendigkeit der beantragten Versorgung. Auch sei die Klausel im Versicherungsvertrag hinsichtlich der Erstattung von Kosten für Hilfsmittel nicht so auszulegen, dass binnen drei Jahren lediglich Anspruch auf Kostenerstattung für eine Bein- oder Armprothese, ein Hörgerät usw. bestünde. Stattdessen sei mit „gleicher Art“ des Hilfsmittels der konkrete Verwendungszweck des betreffenden Hilfsmittels anzunehmen, insbesondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil, so dass die Klausel im Ergebnis nur auf eine Begrenzung so genannter Zweitversorgung oder auf Ersatzbeschaffung ziele. Dieses sei bei der Badeprothese nicht anzunehmen. Es sei vom Berufungsgericht aber versäumt worden, sachverständig klären zu lassen, ob die erstrebte Mobilität in Bereichen, bei denen eine Spritzwassergefahr bestehe, auch mittels des Neoprenstrumpfes erreicht werden könne. Dieses sei in einer neuen Verhandlung vom Berufungsgericht zu klären.
Für weitere Fragen steht Ihnen Rechtsanwältin Sabine Hippel gerne zur Verfügung.