Die chirurgische Adipositastherapie (z.B. Magenband) kommt grundsätzlich nur als letztes Mittel bei Patienten in Betracht, die alle anderen Maßnahmen ohne Erfolg ausgeschöpft haben.
Die überarbeiteten Leitlinien sehen nunmehr ausnahmsweise ausdrücklich die Möglichkeit einer sofortigen Operation vor, wenn Art und/oder Schwere der Krankheit bzw. psychosoziale Gegebenheiten bei Erwachsenen anzunehmen sind, die eine chirurgische Therapie nicht aufschieben lassen oder wenn die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist.
Ursache für das Übergewicht ist das krankhafte Essverhalten des Betroffenen bei in der Regel intakten Organen. Bei erheblichem Übergewicht (im Allgemeinen ab einem BMI > 30) besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen, so dass eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist. Der chirurgische Eingriff am gesunden Magen soll lediglich mittelbar dieses krankhafte Essverhalten beeinflussen. Eine solche mittelbare Krankenbehandlung wird von der Krankenkasse im Regelfall nur getragen, wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit der Intervention, nach Abwägung der Risiken und des zu erwartenden Nutzens der Therapie sowie etwaiger Folgekosten für die Krankenversicherung gerechtfertigt ist. Nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion ist aus medizinischer Sicht davon auszugehen, dass folgende Voraussetzungen erfüllt sein müssen:
˗ - Ein BMI > 40 oder > 35 mit erheblichen Begleiterkrankungen,
˗ - die Erschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten,
˗ - ein tolerables Operationsrisiko,
˗ - eine ausreichende Motivation,
˗ - keine psychiatrische Erkrankung und
˗ - die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung.
Nach den Leitlinien sind die konservativen Behandlungsmöglichkeiten erst erschöpft, wenn durch eine sog. multimodale konservative Therapie innerhalb von mindestens 6 Monaten das Therapieziel nicht erreicht und gehalten wurde. Es handelt sich um eine energiereduzierte Mischkost und eine weitere ernährungsmedizinische Maßnahmen (z.B. Formula-Diät). Zusätzlich sollen mindestens 2 Stunden wöchentlich eine Ausdauer- und/oder Kraftausdauersportart sowie eine ambulante oder stationäre Psychotherapie durchgeführt werden.
Das Sozialgericht Fulda verurteilte die Krankenkasse z.B. mit Urteil vom 18.11.2014 (Az.: S 3 KR 582/11), die Kosten für die Operation (insgesamt 7.739,20 €) in voller Höhe zu übernehmen.
Für weitere Fragen steht Ihnen Rechtsanwältin Sabine Hippel gerne zur Verfügung.